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La atención domiciliaria y la atención familiar en el
abordaje de las enfermedades crónicas de los mayores
L. de la Revillaa y J.M. Espinosa Almendrob
El aumento de la esperanza de vida expe- que son casi exclusivas de este grupo etario.
rimentada en los últimos años debido a las Una de estas características es la presencia
mejoras de las condiciones higiénico-sani- en el paciente de múltiples enfermedades.
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tarias y al desarrollo económico y social, ha Esto es un hecho bastante frecuente. Bil-
dado lugar a un envejecimiento progresivo bao et al3 encontraron una proporción de 4
de la población. En España, las proyeccio- problemas de salud por paciente, mientras
nes demográficas proporcionan datos inte- que Hernando et al4 apreciaron una cifra M
resantes. Durante la última década del algo menor, de 2,9 enfermedades crónicas El aumento de la esperanza
siglo pasado se ha experimentado un creci- por enfermo. Esta pluripatología obliga a de vida experimentada en
miento intenso de la población anciana, controlar mejor el uso de los medicamen- los últimos años debido a
que se va estabilizando a partir del año tos para no caer en una polifarmacia, tan las mejoras de las
2000, pero se espera que en los próximos común en este grupo de enfermos, y a prio- condiciones higiénico-
10 años se produzca un importante proce- rizar la intervención de acuerdo con las ca- sanitarias y al desarrollo
so de envejecimiento, con el consiguiente racterísticas del inicio, curso y la posible económico y social, ha
dado lugar a un
aumento de los mayores de 80 años. Así, discapacidad.
envejecimiento progresivo
en el 2005 se espera que la población espa- Otro aspecto importante a tener en cuenta
de la población.
ñola mayor de 65 años pase de 4,5 a 6 mi- es la discapacidad como complicación de
llones, apreciándose un aumento tanto en muchas enfermedades crónicas, y a la que M
número absoluto como relativo de la po- se suelen añadir las limitaciones físicas, En el 2005 se espera que
la población española
blación mayor de 80 años, y para el 2010 se sensoriales y cognitivas, propias del enveje-
mayor de 65 años pase de
espera que los mayores de 65 años crezcan cimiento. La importancia de esta situación
4,5 a 6 millones, y para el
de un 12 a un 15% y los mayores de 80 de clínica se encuentra avalada por los datos 2010 se espera que los
un 2,4 a un 3,7% en el mismo período de estadísticos ya que, por ejemplo, Fernán- mayores de 65 años
tiempo1,2. dez5 comprobó que un 21% de la pobla- crezcan de un 12 a un 15%
Gran parte de estas personas de edad avan- ción mayor de 65 años presenta incapaci- y los mayores de 80 de un
zada presenta enfermedades crónicas, cir- dad para realizar las actividades de la vida 2,4 a un 3,7% en el mismo
cunstancia clínica que ha dado lugar a un diaria, y entre un 20 y un 25% presentaba período de tiempo.
aumento significativo de la carga de traba- algún tipo de invalidez. M
jo de los profesionales de atención prima- En estudios realizados por Gene et al6 y Gran parte de estas
ria pero, además, estos procesos tienen Espejo et al7 encontraron que un 8% de las personas de edad avanzada
unas características clínicas y psicosociales personas mayores que viven solas presentan presenta enfermedades
algún nivel de déficit cognitivo, y que el crónicas.
13% no es totalmente autónomo para rea-
M
aPresidente
lizar las actividades de la vida diaria. Bilbao et al encontraron
de la Fundación para el Estudio de la
Atención a la Familia. Granada. España. Este grupo de enfermos inmovilizados y una proporción de 4
bPresidente de la Sociedad Andaluza de Medicina discapacitados que están imposibilitados problemas de salud por
Familiar y Comunitaria. Granada. España.
para acudir a los centros sanitarios, y que paciente, mientras que
Hernando denomina «pacientes crónicos Hernando et al apreciaron
Correspondencia:
J.M. Espinosa Almendro. domiciliarios», suponen una gran carga de una cifra algo menor, de 2,9
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y trabajo, tanto para el personal sanitario co- enfermedades crónicas por
Comunitaria.
Arriola, 4, bajo D. mo para la familia. El estudio de Hernan- enfermo.
18001 Granada. España.
Correo electrónico: do4 aporta datos sobre la importancia so-
L
samfyc@samfyc.es
ciosanitaria de esta situación, ya que
Manuscrito recibido el 10 de julio de 2002. constató que el 41% de sus pacientes cróni-
Manuscrito aceptado para su publicación el 3 de
marzo de 2003. cos domiciliarios estaba encamado o en si-
lla de ruedas, y el 39% necesitaba ayuda pa-
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La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas
REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA de los mayores
ra moverse. En la misma línea, Segura No- ción de una red paralela y la fragmentación
guera8 comprobó, utilizando el índice de del sistema de provisión de cuidados en el
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Katz, que un tercio de sus pacientes pre- domicilio.
sentaba algún tipo de incapacidad. En tercer lugar, podemos visualizar la
La situación de esta población anciana, im- atención domiciliaria desde la vertiente de
posibilitada o con dificultades para salir del los servicios sociales comunitarios, como la
M domicilio, a veces con trastornos cognitivos respuesta encaminada a resolver problemas
Otro aspecto importante a o sensoriales y muchos de ellos con dificul- que los cuidados informales no pueden al-
tener en cuenta es la tades para realizar las actividades básicas de canzar o necesitan complementar, presta-
discapacidad como la vida diaria, requiere una respuesta orga- dos básicamente desde los municipios y en
complicación de muchas nizativa capaz de proporcionar una satis- menor proporción por instituciones sin
enfermedades crónicas y facción a las complejas demandas de este ánimo de lucro (ONG, voluntariado) o de
las limitaciones físicas,
grupo etario. pago.
sensoriales y cognitivas,
Esta proliferación de profesionales, insti-
propias del envejecimiento.
El escenario: la atención domiciliaria tuciones y organizaciones, procedentes de
M La atención domiciliaria es el tipo de asis- los servicios sociales y sanitarios, crea mu-
Gene et al y Espejo et al tencia o cuidados que se presta en el domi- cha confusión y no rentabiliza los recursos
encontraron que un 8% de
cilio a aquellas personas y a su familia que, y los esfuerzos que esta actividad genera.
las personas mayores que
debido a su estado de salud o a otros crite- Está claro que para resolver los problemas
viven solas presentan algún
nivel de déficit cognitivo, y
rios previamente establecidos por el equi- de la atención domiciliaria deberemos im-
que el 13% no es po, no pueden desplazarse al centro de sa- plementar modelos de organización que
totalmente autónomo para lud. faciliten la incorporación y colaboración de
realizar las actividades de la La atención domiciliaria puede analizarse otras instituciones con responsabilidades
vida diaria. desde varias perspectivas; una desde la pro- en la gestión de este tipo de actividades,
pia atención primaria, donde, en muchas que permitan ofertar una atención a domi-
M
Este grupo de enfermos
ocasiones, esta atención se entiende como cilio integrada de calidad.
inmovilizados y una demanda más, con la sola diferencia de Creemos que la atención primaria está en
discapacitados que están realizarse en el domicilio del paciente y buena disposición para abordar la atención
imposibilitados para acudir que, no pocas veces, se percibe como una domiciliaria, ya que los profesionales de la
a los centros sanitarios carga de trabajo molesta e indispensable. UAF, médico de familia, enfermero y tra-
suponen una gran carga de Otras veces puede entenderse como un bajador social, pueden dar una mejor res-
trabajo, tanto para el cambio en la estrategia de los servicios de puesta a los problemas de salud al ofrecer
personal sanitario como salud, buscando la potenciación del escena- una atención longitudinal, integral e inte-
para la familia. rio tradicional de la atención domiciliaria, grada10.
M con la incorporación de recursos económi- Con esta nueva visión, que encierra en un
La situación de esta cos, materiales y de personal, que pueden todo lo biológico y psicosocial, lo sanitario
población anciana, ser gestionados de distinta forma y que se- y lo social, en un escenario y con una estra-
imposibilitada o con guramente generarán una batalla por el tegia de intervención específicos, el domi-
dificultades para salir del nuevo espacio, entre los profesionales y ser- cilio y la atención domiciliaria, el médico
domicilio requiere una vicios del hospital y los de atención prima- de familia y los restantes profesionales de
respuesta organizativa
ria, o la creación de nuevos niveles asisten- atención primaria deberán asumir el reto
capaz de proporcionar una
ciales. de una atención integral, individual y fami-
satisfacción a las complejas
demandas de este grupo
En relación con la apuesta de los hospitales liar a los enfermos crónicos, inmovilizados
etario. por ocupar el espacio de la atención domi- y terminales. Para poder afrontar con éxito
ciliaria, asistimos a la creación de numero- esta nueva labor es necesario aprender nue-
I sas unidades que desde el hospital envían a vos conceptos y, sobre todo, capacitarse pa-
los equipos al domicilio de pacientes con ra utilizar otros instrumentos, de forma
un problema determinado. Surgen así las que un mismo profesional pueda atender
unidades de cuidados paliativos, de pacien- los aspectos biomédicos y psicosociales y
tes con Alzheimer, con sida, etc. Como coordinar los recursos sanitarios y sociales.
muy bien han señalado Contel Segura et En este espacio, la atención domiciliaria y
al9, el desarrollo no planificado de unidades una nueva forma de atender la demanda de
específicas implica un modelo dirigido a la los enfermos crónicos, la atención familiar,
enfermedad que sólo está presente durante el médico de familia y el enfermero son los
ésta, con el agravante añadido de la crea- únicos profesionales con capacidad para
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La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas
de los mayores REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA
atender los aspectos biomédicos tradicio- nómenos que se producen en las familias y
nales de los procesos crónicos y, a la par, su entorno social, y de qué manera afectan
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dar respuesta a los problemas familiares, en a cada uno de sus miembros y al conjunto
su doble vertiente: la repercusión que en la del sistema. Como señaló Bloch12, «La
evaluación de la enfermedad y la adhesión perspectiva familiar en el campo de la
al tratamiento tiene la familia, y los pro- atención a la salud forma parte de un mo-
blemas que origina la enfermedad crónica vimiento intelectual y tecnológico orienta- M
en la organización y función familiar. do hacia un enfoque holístico y ecosistémi- El escenario: la atención
Queremos destacar que la atención domi- co en medicina, que une conceptualmente domiciliaria
ciliaria adquiere una mayor importancia en la mente y el cuerpo y considera a las per- La atención domiciliaria es
el estudio, diagnóstico e intervención de sonas dentro de sus contextos sociales es- el tipo de asistencia o
los denominados enfermos crónicos domi- pecíficos». cuidados que se presta en
el domicilio a aquellas
ciliarios, ya que se trata, por lo general, de Nosotros creemos, como sugieren Stein-
personas y a su familia que,
personas ancianas, aisladas, con polipato- glass y Horan13, que los principales aspec-
debido a su estado de
logías y con frecuencia inmovilizadas o en tos que relacionan a la familia con la enfer- salud o a otros criterios
situación terminal. Son precisamente estos medad crónica son los siguientes: a) la previamente establecidos
pacientes los que obligan a establecer un enfermedad crónica es capaz de producir por el equipo, no pueden
nuevo abordaje basado en el trabajo en efectos negativos sobre la familia, los cua- desplazarse al centro de
equipo, médico y enfermero, y en la aten- les actúan sobre la función y organización salud.
ción familiar11. familiar; b) a su vez, la familia puede influir M
en el curso de la enfermedad crónica, en- La atención domiciliaria
Una nueva estrategia: la atención tendiendo que la interacción entre la fami- puede analizarse desde
familiar lia y la tipología de la enfermedad pueden varias perspectivas; una
La enfermedad crónica, por su frecuencia y tener una influencia positiva o negativa so- desde la propia atención
por las necesidades de ayuda que demanda, bre el curso del proceso crónico, y c) la fa- primaria, donde esta
supone una notable carga de trabajo para milia como recurso; conviene destacar que atención se entiende como
los profesionales de atención primaria. En la familia es la fuente principal de apoyo una demanda más, con la
estos últimos años, como ya hemos señala- social con que cuenta el paciente crónico sola diferencia de realizarse
en el domicilio del
do, esta carga de trabajo se ha elevado de- para afrontar con éxito los problemas a que
paciente.
bido a que el aumento de las esperanzas de da lugar la enfermedad, destacando el pa-
vida ha dado lugar a un envejecimiento pel de la cuidadora primaria, que es la que M
progresivo de la población y, en consecuen- aporta el máximo apoyo instrumental, Otras veces puede
cia, a un incremento de las enfermedades afectivo y emocional. entenderse como un
crónicas. Creemos que la atención familiar, conside- cambio en la estrategia de
los servicios de salud, con
A este esfuerzo asistencial que conlleva la rada como un modelo orientado hacia un
la incorporación de
atención a personas mayores con enferme- enfoque holístico y ecosistémico de la me-
recursos económicos,
dades crónicas y discapacidad se suman los dicina, puede aportar el soporte conceptual materiales y de personal,
aspectos emocionales negativos que viven y tecnológico necesario para abordar de que pueden ser
los profesionales sanitarios y la familia en manera distinta y nueva a los enfermos cró- gestionados de distinta
torno al enfermo crónico, como son el te- nicos, inmovilizados y terminales, capaci- forma y que seguramente
mor y la incertidumbre por lo ambiguo de tándolos para resolver tanto los problemas generarán una batalla por
una situación que se va prolongando a lo físicos del paciente como los problemas el nuevo espacio, entre los
largo del tiempo y que se hace más y más psicosociales a los que se encuentra someti- profesionales y servicios del
tensa por las frecuentes expectativas nega- da la familia cuando uno de sus miembros hospital y los de atención
tivas de que el paciente empeore y termine ancianos sufre una enfermedad crónica. primaria, o la creación de
nuevos niveles asistenciales.
en la muerte. Desde esta nueva perspectiva de la aten-
Puesto que la enfermedad crónica, la dis- ción domiciliaria centrada en la atención
L
capacidad y la muerte son experiencias familiar, el abordaje de la enfermedad cró-
universales que ponen a las familias frente nica en ancianos inmovilizados o discapa-
a uno de los mayores desafíos de la vida, es citados deberá cumplir el objetivo general
necesario un nuevo enfoque que permita y de realizar actividades de asistencia, pre-
facilite la relación del proceso crónico con vención, promoción y rehabilitación de la
su entorno social y familiar. salud en las personas mayores, desde la tri-
Para poder trabajar con familias necesita- ple perspectiva, individual, familiar y so-
mos un plan que permita entender los fe- cial, en el domicilio del paciente.
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4. De la Revilla L, et al.
La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas
REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA de los mayores
Atendiendo a los criterios señalados por existencia de problemas socioeconómicos
Rolland14, De la Revilla15 y Penn16, consi- requiere una intervención sanitaria, socio-
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LECTURA RÁPIDA
deramos que los profesionales, médico, en- sanitaria o social de emergencia. El descu-
fermero y trabajador social, implicados en brimiento de una familia de riesgo sociosa-
un programa de atención domiciliara y nitario obligará a una reunión urgente de
atención familiar, deberán prepararse para la UAF ampliada con el trabajador social,
M realizar las siguientes actividades: para evaluar el caso y decidir la interven-
Creemos que la atención ción pertinente.
primaria está en buena – Diagnóstico del problema clínico, plani- Precisamente para establecer el diagnósti-
disposición para abordar la ficación de actividades terapéuticas y del co de familias de riesgo sociosanitario he-
atención domiciliaria, ya control de la medicación, de cuidados, de mos establecido distintos criterios e indi-
que los profesionales de la rehabilitación, etc. cadores en relación con el paciente
UAF, médico de familia,
– Transferir lo clínico a lo psicosocial, es- identificado, las variables familiares y el
enfermero y trabajador
tableciendo las peculiaridades de la topolo- mapa relacional, la cuidadora principal y la
social, pueden dar una
mejor respuesta a los
gía psicosocial y las fases cronológicas de la red social, la presentación de aconteci-
problemas de salud al enfermedad. mientos vitales estresantes recientes, la
ofrecer una atención – Estudiar el problema clínico y psicoso- existencia de barreras en el hogar y la si-
longitudinal, integral e cial en el contexto familiar, analizando las tuación económica de la unidad familiar.
integrada. repercusiones de la enfermedad crónica del Creemos que la visita domiciliaria, que es
mayor sobre la familia, y viceversa, eva- una actividad propia de la atención prima-
I luando de forma especial las repercusiones ria, adquiere un enfoque nuevo cuando se
M sobre la organización y función familiar. realiza utilizando los conceptos y técnicas
Una nueva estrategia: la – Análisis de la carga de trabajo que sufre de la atención familiar, mejorando con ello
atención familiar la cuidadora principal y las repercusiones la calidad de la asistencia a los mayores in-
A este esfuerzo asistencial sobre su salud y sobre sus actividades labo- movilizados o discapacitados.
que conlleva la atención a rales, económicas y sociales.
personas mayores con
– Evaluación de los apoyos informales y la
enfermedades crónicas y
necesidad de utilizar los recursos formales Bibliografía
discapacidad se suman los
aspectos emocionales
de la comunidad. 1. IMSERSO. La tercera edad en España: as-
negativos que viven los – Identificación de ancianos y familias de pectos cuantitativos. Proyecciones de la pobla-
profesionales sanitarios y la riesgo. ción española de 60 y más año para el período
familia en torno al enfermo – Realizar el diagnóstico (hipótesis sisté- 1986-2010. Madrid: Ministerio de Asuntos
Sociales, 1990.
crónico. mica) y decidir la intervención.
2. Jiménez Herrero F. Bases demográficas de la
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M
Nosotros creemos que los
nico-familiar y de las visitas domiciliarias rontología 1992. Madrid: Jarpyo, 1991.
principales aspectos que programadas. 3. Bilbao I, Gastaminza AM, García JA, Quin-
dimil JA, López JL, Huidrobo L. Los pacien-
relacionan a la familia con
tes domiciliarios crónicos y su entorno en
la enfermedad crónica son: Especial mención merece la detección, el
atención primaria de salud. Aten Primaria
a) la enfermedad crónica es estudio y abordaje de las familias de ries- 1994;13:188-90.
capaz de producir efectos go, ya que requerirán estrategias globales 4. Hernando J, Iturrioz P, Toran P, Arratible I,
negativos sobre la familia; b) de coordinación interprofesional e inte- Arregui A, Merino M. Problemas y necesida-
la familia puede influir en el rinstitucional y trabajar con enfoque de des de salud de los pacientes crónicos domici-
curso de la enfermedad liarios. Aten Primaria 1992;9:133-6.
riesgo para establecer una adecuada inter-
crónica; y c) la familia como 5. Fernández F, Puigdollers JM. Alternativas
vención sociosanitaria, así como desarro- asistenciales en geriatría. Rev Clin Esp
recurso; es la fuente
llar políticas de transformación social que 1988;183:331-2.
principal de apoyo social
con que cuenta el paciente
prevengan y detengan estos procesos de 6. Gené J, Moliner C, Contel JC, Tintoré I, Vi-
crónico para afrontar con deterioro17. llafáfila R, Schorlemer C. Salud y utilización
de servicios en el anciano según nivel de con-
éxito los problemas a que Hemos definido como familia de riesgo
vivencia. Gac Sanit 1997;11:214-20.
da lugar la enfermedad. sociosanitario a aquella que tiene una per- 7. Espejo J, Martínez de la Iglesia J, Aranda JM,
sona mayor con una enfermedad crónica, Rubio V, Enciso I, Zunzunegui MV, et al. Ca-
en la que por el tipo de problema de salud, pacidad funcional en mayores de 60 años y
L
la situación cronológica de la enfermedad, factores sociosanitarios asociados (proyecto
ANCO). Aten Primaria 1997;20:3-11.
la importancia de la discapacidad y, de for-
8. Seguro Noguera JM, Barreiro Montaña MC,
ma especial, la presencia de problemas en Batida Bastus N, Collado Gastalver D, Gon-
la función y organización de la familia o la zález Solanilla M, Linares Juan M. Enfermos
590 | Aten Primaria 2003;31(9):587-91 | 90

5. De la Revilla L, et al.
La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas
de los mayores REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA
crónicos domiciliarios: valoración integral físi- 13. Steinglass P, Horan M. Families and chronic
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L
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Fundación para el Estudio de la Atención a la la Revilla L, editor. Atención familiar en los M
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dest proposal. Fam Syst Med 1993;11:1-19. 1999. asistencia, prevención,
promoción y rehabilitación
de la salud en las personas
mayores.
M
Consideramos que los
profesionales, médico,
enfermero y trabajador
social, implicados en un
programa de atención
domiciliara y atención
familiar, deberán prepararse
para realizar las siguientes
actividades:
– Diagnóstico del problema
clínico.
– Transferir lo clínico a lo
psicosocial.
– Estudiar el problema
clínico y psicosocial en el
contexto familiar.
– Análisis de la carga de
trabajo que sufre la
cuidadora principal y las
repercusiones sobre su
salud y sobre sus
actividades laborales,
económicas y sociales.
– Evaluación de los apoyos
informales.
– Identificación de ancianos
y familias de riesgo.
– Realizar el diagnóstico y
decidir la intervención.
– Planificar el seguimiento
del proceso clínico-familiar.
I
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